Βεβαίωση Αρμόδιου Ασφαλιστικού Φορέα — Φόρμα

Σημείωση: Πρότυπο συμπλήρωσης — όχι επίσημο έγγραφο e-ΕΦΚΑ. Η νομική ισχύς προκύπτει μόνο από την επίσημη έκδοση του αρμόδιου φορέα (e-ΕΦΚΑ, e-ΕΜΣΑΤ κ.λπ.).

Στοιχεία Ασφαλιστικού Φορέα

Επωνυμία Ασφαλιστικού Φορέα

Κωδικός Φορέα

Υπηρεσία / Παράρτημα

Διεύθυνση

Τηλέφωνο

Βεβαιώνεται ότι ο/η παρακάτω αναφερόμενος/η ασφαλισμένος/η είναι νόμιμα ασφαλισμένος/η στον ανωτέρω Ασφαλιστικό Φορέα, σύμφωνα με τα στοιχεία που αναφέρονται αναλυτικά παρακάτω:

Στοιχεία Ασφαλισμένου

Ονοματεπώνυμο

Πατρώνυμο

Μητρώνυμο

Ημερομηνία Γέννησης

Α.Μ.Κ.Α.

Α.Μ.Α. (Αριθμός Μητρώου Ασφαλισμένου)

Α.Φ.Μ.

Διεύθυνση Κατοικίας

Στοιχεία Εργοδότη / Ασφαλιζόμενου Φορέα

Επωνυμία Εργοδότη / Φορέα

Α.Φ.Μ. Εργοδότη

Α.Μ.Η. (Αριθμός Μητρώου Ημερ. Απασχόλησης)

Διεύθυνση Εργοδότη

Στοιχεία Ασφάλισης

Κλάδος Ασφάλισης

Κωδικός Ειδικότητας

Ημέρα Πρώτης Εργασίας

Περίοδος Ασφάλισης — Από

Περίοδος Ασφάλισης — Έως

Βασικός Μισθός / Αποδοχές (€)

Κατάσταση Ασφάλισης

Ενεργή Ανενεργή Αναστολή Σύνταξη

Παρατηρήσεις / Σημειώσεις

Στοιχεία Έκδοσης

Ημερομηνία Έκδοσης

Τόπος Έκδοσης

Αριθμός Πρωτοκόλλου

Υπογραφή & Σφραγίδα Αρμόδιου Φορέα

Ο Υπεύθυνος / Διευθυντής Υπηρεσίας

Ονοματεπώνυμο Υπογράφοντος

Σφραγίδα

ΣΦΡΑΓΙΔΑ
ΦΟΡΕΑ

Βεβαίωση Ασφαλιστικού Φορέα

ΒΕΒΑΙΩΣΗ

Στοιχεία Ασφαλιστικού Φορέα

Στοιχεία Ασφαλισμένου

Στοιχεία Εργοδότη / Ασφαλιζόμενου Φορέα

Στοιχεία Ασφάλισης

Στοιχεία Έκδοσης